**자가진단표**
문항	자주 그렇다	때때로 그렇다	전혀 그렇지 않다
[시야]
1.도로표지판이나 버스 번호를 알아보는 것이 힘듭니까?
2.이정표를 보지못해 회전을 놓친 적이 있습니까?
3.운전할 때 알아채지 못한 자동차나 사물이 갑자기 나타난 적이 있습니까?
4.물체로부터 얼마나 떨어져있는지 알아채기 어렵습니까?
5.운전을 할 때 헤드라이트나 햇빛이 평소보다 더 눈부시거나 신경쓰인 적이 있습니까?
[운동]
1.운전할 때 머리를 돌리거나 어깨를 돌리는데 어려움을 겪은 적이 있습니까?
2.자동차 기어나 브레이크, 엑셀레이터, 회전 등을 조작하기 어려운 적이 있습니까?
3.차에서 나가거나 차 안으로 들어가는 게 더 힘들어졌습니까?
[반응과 피로]
1.큰 교차로에서 한번에 여러 결정을 내리기가 힘들어 걱정이 됩니까?
2.때로 브레이크 페달을 밟는 게 문제가 있습니까?
3.이전보다 위험한 상황에서 반응이 느려졌다고 느끼십니까?
4.낮에 운전하는 도중 졸음이 옵니까?
5.운전 중 집중력을 유지하는데 어려움이 있습니까?
[약물]
1.새로운 약물을 살 때 의사나 약사에게 약물이 운전에 미치는 영향을 확인하지 않습니까?
2.때로 약물 라벨의 주의사항을 읽는 것을 잊어버립니까?
[운전]
1.운전하다가 길을 잃어버리는 일이 있습니까?
2.운전 시 더욱 조심스러워졌습니까?
3.속도제한 아래로 달려야 한다고 느껴집니까?
4.평소보다 교통 정체시에 더 불편함을 느끼십니까?
5.차선으로 들어갈 때나 차선을 바꾸는 것이 이전보다 더 어렵습니까?
6.처음 가는 길이나 다른 장소에서 운전할 때 자신감이 없습니까?
7.혼잡한 교차로에서 좌회전을 할 때 스트레스를 받거나 혼란을 느낍니까?
8.교차로에서 길을 양보해야 하는 것에 확신이 없습니까?
9.이전보다 차간거리 유지 판단이 힘들어졌습니까?
[피드백]
1.최근 작은 사고나 가까운 곳에서 길을 잃은 적이 있습니까?
2.최근 운전할 때 경찰로부터 주의를 들은 적이 있습니까?
3.당신의 자녀나 가족, 친구가 당신의 운전에 걱정을 합니까?
4.안과 의사나 검안사, 의사가 당신의 운전에 대해 걱정을 합니까?