지 원 서

성 명 (기관명)	(개인은 한글성명 및 영문성명) / (기관의 경우 기관명 및 대표자 성명) ※ 청소년(초, 중, 고)부문 학교 추천시 학교장의 직인이 필요합니다.
생년월일	(기관의 경우 사업자등록 번호 또는 고유번호)
국 적
주 소
직 장 (학 교)			직 책
일반전화			휴대폰
신청부문 (해당부문 체크)	□다문화 가족	□다문화공헌 개인		□다문화 청소년		□다문화공헌 단체
경력 기록
지원(추천) 요지
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2019년 월 일 성 명(기관장) (인)

(지면부족시 A4 별지 사용가능)

*지원서에 해당하는 자료 및 사진을 첨부 하거나 우편으로 보내주시면 심사에 도움이 되겠습니다.